Vos coordonnésNom de la structure: *Rue *Appartement, suite, etc.VilleÉtat/ProvinceCode postalPaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAscension IslandAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelgiqueBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBritish Virgin IslandsBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBélizeBéninCambodgeCamerounCanadaCap VertCaribbean NetherlandsChiliChinaChypreCité du VaticanColombieComoresCongo, République duCongo, République démocratique duCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatémalaGuerneseyGuinéeGuinée ÉquatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et Sandwich du SudHaïtiHondurasHong Kong SAR ChinaHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsle of ManIsraelItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa BarbadeLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLithuanieLuxembourgMacao SAR ChinaMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorth KoreaNorvègeNouvelle ZelandeNouvelle-CalédonieNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique du SalvadorRépublique démocratique populaire du LaosRéunionSahara occidentalSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (Royaume des Pays-Bas)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSamoaSamoa américainesSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSouth KoreaSouth SudanSri LankaSt. BarthélemySt. MartinSt. Pierre & MiquelonSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTaiwanTanzanieTchadTerres australes et antarctiques françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluU.S. Virgin IslandsUkraineUruguayVanuatuVietnamVénézuélaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythréeÉtats-Unis d’Amérique (USA)ÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle Heard et île McdonaldÎle MauriceÎle NorfolkÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Wallis et FutunaÎles mineures éloignées des États-UnisTéléphoneAdresse de messagerieBoîte PostalNom & Prénom(s) *(du premier Responsable)Téléphone du 1er Responsable *Adresse de messagerie du 1er Responsable *2. Informations légalesN° d’enregistrement *Date de parution au J.ONombre d’adhérents *3. Domaine d’interventionTexteDomaine d’intervention de votre structure *4. Objectif santéObjectif santé *5.Engagement d’adhésionJe soussigné *Je soussigné--------------------------------------------------------------------------------------------------------------1er responsable de----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- atteste, par la présente, l’adhésion officielle de notre association à la Plateforme du Secteur Sanitaire Privée du Bénin (PSSP-Bénin).D’une part, cette adhésion nous accorde le droit de *• Etre informé sur la vie, le fonctionnement et la gestion de la PSSP• Bénéficier des divers appuis et être informés des opportunités qui nous intéressent,• Contribuer au renforcement du système sanitaire• Faire élire nos délégués dans les différents organes de la PSSPD’autre part, cette adhésion nous engage à• Respecter les dispositions statutaires et réglementaires de la PSSP• Payer régulièrement notre cotisation annuelle• Promouvoir la PSSP et participer à ses activités diverses• Fournir à la PSSP des informations qui lui seront utiles pour l’atteinte de ses objectifs.A cet effet, je fournis en pièces jointes les documents ci-après :Une copie du récépissé d’enregistrement de notre associationChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséUne copie du PV de l’AG ayant élu les responsables en fonctionChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséUne copie du récépissé d’enregistrement de notre associationChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséUne lettre de désignation des délégués (01 titulaire et 01 suppléant) de notre association à la PSSPChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséCertification *Je certifie exacts les renseignements ci-dessus fournisFait leEnvoyer le message
